Contexte
M. Gauthier, 88 ans, TNCM vasculaire avancé. Prend de la rispéridone 0,5 mg BID depuis 2 ans, débutée lors d’une période d’agressivité physique dans une unité précédente. Depuis son arrivée il y a 14 mois, aucun épisode documenté.
Le médecin, lors de la révision trimestrielle, propose de déprescrire. La famille s’y oppose : « Il a été tranquille grâce au médicament, pourquoi prendre le risque ? »
Profil rapide
- Ancien menuisier, calme, peu bavard.
- Veuf depuis 6 ans, 3 enfants dont un·e très impliqué·e.
- Aime les émissions sportives, la soupe aux légumes.
- Actuellement : déambule peu, sommeille souvent dans son fauteuil.
État actuel documenté
- Somnolence diurne fréquente.
- Chutes x 2 en 6 mois, sans fracture.
- Gain de poids de 4 kg.
- Glycémie à jeun en hausse (pré-diabète).
- Aucun SCPD documenté depuis l’admission.
Pièges d’interprétation
- « Ça marche, ne touchons à rien » — les risques s’accumulent avec le temps.
- « Il est calme, c’est mieux pour l’équipe » — pas un argument médical.
- « La famille décide » — la décision revient au médecin après consentement substitué éclairé.
Enjeux de la déprescription
- Effets secondaires à long terme : chutes, sédation, perturbations métaboliques, AVC (risque connu des AP chez le TNCM).
- Perte d’efficacité possible : tolérance ou indication qui n’existe plus.
- Qualité de vie : une personne somnolente n’est pas « tranquille », elle est diminuée.
- Démarche OPUS-AP/PEPS : diminuer l’usage d’AP en CHSLD est un objectif de santé publique.
Protocole de déprescription proposé
Étape 0 — Évaluer
- État cognitif, fonctionnel, nutritionnel actuel.
- Documenter l’absence de SCPD depuis ≥ 6 mois.
- Identifier les facteurs qui pourraient faire ressurgir un SCPD (douleur, dépression, évolution TNCM).
Étape 1 — Informer
- Expliquer les bénéfices attendus (meilleur tonus, moins de chutes, métabolisme).
- Décrire les risques surveillés (ressurgence possible, à gérer si elle arrive).
- Obtenir le consentement substitué (famille) — échange de qualité, pas de précipitation.
Étape 2 — Plan de sevrage
- Réduire de 25 % à la fois : 0,5 + 0,5 → 0,25 + 0,5 → 0,25 + 0,25 → 0,25 + 0 → 0 + 0.
- Palier de 2 à 4 semaines entre chaque réduction.
- Observation structurée à chaque palier (grille d’observation, PACSLAC-II, sommeil).
Étape 3 — Surveillance active
- L’équipe 24/7 informée du sevrage en cours.
- Consignes précises : signaler toute apparition de symptôme.
- Caucus à chaque palier.
Étape 4 — Plan de contingence
- Si SCPD réapparaît et persiste après essai non-pharmaco : évaluation de la nécessité, reprise éventuelle à la dose minimale avec horizon de nouvelle déprescription à 3-6 mois.
Accueillir la famille
- Reconnaître leur inquiétude : « Vous avez vu votre père aller mieux, c’est légitime. »
- Partager les données : chutes, somnolence, métabolisme.
- Proposer le plan de sevrage progressif comme une expérience sécurisée, pas une rupture.
- Rassurer sur la possibilité de reprendre si nécessaire.
- Offrir un rendez-vous de bilan à 3 mois.
Seuil d’échec du sevrage
- Ressurgence d’un SCPD sévère (mise en danger), non contrôlable par non-pharmaco.
- Dans ce cas : reprendre à la dose minimale, documenter, reprogrammer une nouvelle tentative ultérieure (nouvelle vie de la maladie peut avoir évolué).
Débrige pédagogique
- Tout AP en CHSLD doit avoir un horizon de déprescription dès sa prescription.
- Une absence de SCPD depuis 6 mois est un signal fort pour sevrer.
- Les chutes, la somnolence et les troubles métaboliques sont les conséquences silencieuses d’un AP chronique.
- La famille est un partenaire : informer, co-décider, accompagner.
Réutilisation
- Atelier : construire le plan de sevrage de M. Gauthier semaine par semaine.
- Rencontre simulée avec la famille (jeu de rôle).
- Fiche : protocole type de déprescription OPUS-AP.